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Questionnaire pré-consultation nutritionnelle, fonctionnelle et préventive
Nom
Prénom
E-mail
Année de naissance
Votre sexe
Femme
Homme
Etat civil
Célibataire
En couple
Nombre d'enfants
Profession
Taille
Poids
Tour de taille au niveau du nombril
Avez-vous des douleurs ?
Oui
Non
Si oui lesquelles ? (localisation, type, intensité, durée)
Avez-vous la peau sèche ?
Oui
Non
Avez-vous les ongles cassants ?
Oui
Non
Avez-vous des pertes de cheveux ?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes digestifs
Oui
Non
Si oui lesquels ?
Avez-vous recours à des laxatifs ?
Oui
Non
Avez-vous des antécédents familiaux
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Souffrez-vous d’une ou de plusieurs pathologies ?
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
Suivez-vous un/des traitement(s) médicamenteux ?
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Prenez-vous des compléments alimentaires ?
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Avez-vous des soucis menstruels ?
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Avez-vous des syndromes prémenstruels ?
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Avez-vous recours à la contraception ?
Oui
Non
Si oui, laquelle ?
Etes-vous enceinte ou envisagez-vous une grossesse ?
Oui
Non
Etes-vous ménopausée ?
Oui
Non
Si oui, depuis combien d'années ?
Avez-vous un traitement substitutif ?
Oui
Non
Si oui, lequel ?
Etes-vous plutôt optimiste ?
Oui
Non
Motivé (e) ?
Oui
Nom
D’humeur fluctuante ?
Oui
Non
Impatient (e) ?
Oui
Non
Irritable ?
Oui
Non
Attiré (e) par l'alcool ?
Oui
Non
Attiré(e) par le sucre ?
Oui
Non
Souvent fatigué (e) ?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes de concentration ?
Oui
Non
Des problèmes de mémoire ?
Oui
Non
Des fringales ou des pulsions alimentaires ??
Oui
Non
Etes-vous plutôt sédentaire ou actif(ve) ?
Sédentaire
Actif
Pratiquez-vous un sport ?
Oui
Non
Lequel ?
Combien d'heures par semaine ?
Dormez-vous bien ?
Oui
Non
Si non préciez
Prenez-vous des somnifères ?
Oui
Non
Si oui lesquels et à quelle fréquence ?
Fumez-vous ?
Oui
Non
Nombre cigarettes
Votre alimentation vous semble-t-elle équilibrée et pourquoi ?
Quelles boissons consommez-vous habituellement au cours des repas ?
Consommez-vous de l’alcool ?
Oui
Non
Si oui quelle quantité et à quelle fréquence ?
Grignotez-vous ?
Oui
Non
Si oui quels aliments ? quelle quantité et fréquence ?
Ressentez-vous souvent la faim ?
Oui
Non
Mangez-vous vite ?
Oui
Non
Estimez-vous mâcher suffisamment vos aliments ?
Oui
Non
Quels aliments détestez-vous ?
Prenez-vous vos repas à heures fixes ?
Oui
Non
Ou prenez-vous en général vos repas, (à table, au restaurant, en marchant, dans les transports, en travaillant sur ordinateur, en regardant la télévision…) ?
Qui prépare généralement les repas ?
Cuisinez-vous ?
Oui
Non
Si oui à quelle fréquence ?
Aimez-vous cuisiner ?
Oui
Non
Qui fait les commissions ?
A quelle fréquence ? et ou ?
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